直原ココロイベント

■本日ご参加いただいたお子様の現在のご年齢を教えてください。
（お2人以上の場合は末子のご年齢）

—以下から選択してください—0ヶ月1ヶ月2ヶ月3ヶ月4ヶ月5ヶ月6ヶ月7ヶ月8ヶ月9ヶ月10ヶ月11ヶ月1歳0ヶ月1歳1ヶ月1歳2ヶ月1歳3ヶ月1歳4ヶ月1歳5ヶ月1歳6ヶ月1歳7ヶ月1歳8ヶ月1歳9ヶ月1歳10ヶ月1歳11ヶ月2歳0ヶ月2歳1ヶ月2歳2ヶ月2歳3ヶ月2歳4ヶ月2歳5ヶ月2歳6ヶ月2歳7ヶ月2歳8ヶ月2歳9ヶ月2歳10ヶ月2歳11ヶ月3歳以上

■本日お試しいただいた『アトピタ　保湿UVクリーム29』はいかがでしたか？
使用感など実際にお使いいただいた感想を教えてください。

■今後もお子様に『アトピタ　保湿UVクリーム29』を使ってみたいと思いますか？

—以下から選択してください—ぜひ使ってみたい使ってみたいあまり使いたくない全く使いたくない

■『SNS投稿キャンペーン』にご参加いただけますか？
ご参加いただける方は、投稿（写真、コメント、アカウント名など）をアトピタのサイトやSNSに掲載してもよろしいですか？

—以下から選択してください—参加する（アトピタサイトやSNSに掲載しても良い）参加する（アトピタサイトやSNSに掲載はしないでほしい）参加できない

■直原ウィメンズクリニック様の沐浴指導や退院時のお土産に『アトピタの泡ソープ』が使われていることをご存知ですか？

沐浴指導で実際に使ったことがある　退院時のお土産でもらったことがある実際に直原ウィメンズクリニックで見たり使ったことはないが、知っている今日初めて知った（知らなかった）

■今後、アトピタのイベントやアトピタを盛り上げてくださるアンバサダーを募集した際、ご参加いただけますか？

参加したい（ココロ様コラボイベント）参加したい（アンバサダー）参加できない

〇お名前(漢字)

〇InstagramもしくはX(旧twitter)のアカウント名を教えてください。
今回の投稿を拝見させていただきます。使用されていない場合は「なし」、難しい場合は「1」とご記入ください。

Instagram
X（旧twitter）

〇メールアドレス（任意）
※個別にイベントなどのご案内をさせていただくことがございます。